Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос «Страховая медицинская компания имеет право». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.
Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, установленных законодательством и в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (ст. 3 Закона об ОМС).
Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.
ОМС призвано обеспечить всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС, как составной части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Содержание:
Я ничем не болен, могу ли я пройти обследование?
Право граждан РФ на обязательное и добровольное медицинское страхование, являющееся разновидностью гражданско-правового страхования, основано на нормах главы 48 «Страхование» ГК РФ. Данное право корреспондирует с обязанностью страхователя произвести такое страхование в предусмотренных законом случаях. Так, ст. 927 ГК РФ закрепила положение, согласно которому законом может быть установлена обязанность определенного круга лиц и в предусмотренных законом случаях осуществлять страхование жизни и здоровья граждан (обязательное государственное страхование).
СМО не вправе отказать гражданину РФ в оформлении ОМС. Помимо вышеуказанного, СМО после заключения страхового договора должна информировать своих клиентов относительно списка ЛПУ и медицинских организаций, с которыми заключены договора по ОМС и ДМС, прав и обязанностей застрахованных лиц в рамках ОМС, порядка прикрепления полиса к определенному медучреждению, права на выбор ЛПУ и врача, порядка переоформления полиса ОМС и пр. Помимо этого СМО должны проводить консультирование застрахованных по действующим законодательным актам, оказать содействие при возникновении спорных ситуаций, связанных с неправомерными действиями ЛПУ, медучреждений или медработников.
Страховщик — организация (юридическое лицо), проводящая страхование и принимающая на себя обязательство возместить страхователю или др. лицам, участвующим в страховании ущерб или выплатить страховую сумму, а также ведающая вопросами создания и расходования страхового фонда.
Нужно ли менять полис ОМС при смене фамилии?
Права и обязанности застрахованных лиц установлены ст. 16 Закона об ОМС. Все права перечислять не будем, назовем основные. Так, указанные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (на территории субъекта РФ — в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования).
Страховая медицинская организация является юридическим лицом, выступающим в качестве самостоятельного хозяйствующего субъекта с необходимым для страхования уставным капиталом, развивающим свою деятельность в рамках действующих законодательных актов РФ. Деятельность СМО регулируется Федеральным законом №326 от 29.11.2010 «Об ОМС в РФ», отредактированного 28.12.2016 (закон с последней редакцией вступил в силу с 9 января 2017 года).
Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Если вы заболели, у вас есть право лечиться бесплатно — для этого нужен полис обязательного медицинского страхования (ОМС).
Договор, заключаемый медицинским учреждением со страховой медицинской организацией, – это договор, предусматривающий предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и являющийся соглашением, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Полис нового образца выглядит как синяя бумажка. В некоторых регионах страховые компании выдают не бумажку, а пластиковую карту. Для медицинских учреждений разницы между пластиковым и бумажным полисом нет — вас обслужат по любому из них.
Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при наступлении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Согласно ст. 36 указанного закона СМО имеет право на участие (в составе региональной комиссии) в разработке территориальной программы ОМС по распределению объемов предоставления медпомощи.
К сведению. Застрахованные лица могут заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо в случае изменения места.
Плательщиками средств (страховых взносов) по договорам обязательного медицинского страхования в этой связи являются работодатели, органы исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления и иные лица (ст. 2 Закона). Имеет место полная регламентация процедуры обязательного медицинского страхования со стороны государственных органов.
Приведенный перечень прав развивает конституционно закрепленное право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь и продолжает общеправовой смысл ст. 1 Закона, в которой указывается, что «медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья». Поэтому гарантии, предоставляемые данным Законом всем гражданам Российской Федерации, включают широкий круг прав на своевременное и в полном объеме получение медицинской помощи.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории РФ.
Как известно, в конце 2010 г. был принят новый Федеральный закон <1> об обязательном медицинском страховании (далее — Закон об ОМС). Этот Закон существенно изменил отношения, возникающие в связи с осуществлением данного вида страхования, и систему медицинской помощи гражданам. Что нового появилось в правовом положении субъектов обязательного медицинского страхования и его участников? Каковы основания возникновения прав и обязанностей и гарантии их реализации? Кто теперь должен оформлять полис сотрудникам? На эти и некоторые другие вопросы вы найдете ответ в статье.
Страховой случай — событие, при наступлении которого в силу закона или договора страховщик обязан выплатить возмещение (страховую премию). Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений). По лицензиям медицинские учреждения вправе реализовывать как программы добровольного, так и программы обязательного медицинского страхования. Программы добровольного медицинского страхования должны быть реализованы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.
Страхователь — юридическое или физическое лицо, уплачивающее денежные взносы и имеющее право по закону или на основании договора получить денежную сумму при наступлении страхового случая.
Полис выдают всем гражданам Российской Федерации (кроме военнослужащих — у них своя медицина, которая оплачивается из бюджета, а не по ОМС), иностранным гражданам, которые постоянно проживают в РФ, и даже людям без гражданства.
Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления; для работающего населения — организации, индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
Ст. 4 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования» от 16.07.1999, являющегося нормативной базой комментируемого Закона, закрепляет всеобщий обязательный характер социального страхования, доступность для застрахованных лиц реализации своих социальных гарантий.
Участники (субъекты) ОМС — это гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) (рис. 8.1). Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.
Страховая медицинская организация принимает на себя обязательство на условиях договора обязательного медицинского страхования и Правил обязательного медицинского страхования граждан организовывать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным гражданам страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация должна осуществлять контроль за качеством и объемом лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), предоставляемой застрахованным гражданам медицинскими учреждениями. Согласно ст.39 закона об обязательном медстраховании СМО обязаны:
- Осуществлять безвозмездную деятельность по ОМС;
- Оплачивать медпомощь, оказанную застрахованным гражданам при наступлении страхового случая в соответствии с условиями территориальной программы ОМС от фонда целевых средств;
- Заключать контракты с ЛПУ на оказание услуг в рамках ОМС;
- Заключать договоры с медицинскими организациями и государственными ЛПУ на оказание медико-профилактических, реабилитационных и социальных услуг в рамках ДМС;
- Выдавать застрахованным лицам или страхователям (работодателям) полисы ОМС или ДМС с момента заключения с ними договора;
- Вести учет застрахованных лиц, обеспечить учет и сохранность сведений, поступающих от медорганизаций в соответствии с установленным порядком ведения персонифицированной регистрации уполномоченным органом исполнительной власти;
- Возвращать часть страховых взносов застрахованным лицам либо страхователям, если такое предусмотрено в договоре;
- Осуществлять контроль над объемом, сроками и качеством медпомощи, они должны соответствовать условиям договора;
- Обеспечивать защиту интересов своих клиентов (в СМО функционируют подразделения, которые обеспечивают защиту прав застрахованных, при необходимости готовы организовать медико-экономическую экспертизу и исследование качества медпомощи);
- Принимать меры по возмещению неправомерно расходованных средств.
Законодательство, регулирующее вопросы медицинского страхования обширно, включает в себя законы, принятые на федеральном и региональном уровнях и подзаконные акты. Основным источником правовых норм, регулирующих функционирование системы страховой медицины является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», принят 28 июня 1991 года и вводит с 1 января 1993 года систему медицинского страхования, как форму социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья.
Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций. Аккредитованному медицинскому учреждению выдается сертификат.
Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или перед страхователем за невыполнение условий договора. Оплата услуг медицинских учреждений производится в порядке и в сроки, установленные в договоре. СМО несет ответственность за несвоевременность внесения таких платежей. За несоблюдение положений договора СМО может быть лишена лицензии. При этом согласно ст. 38 вышеуказанного закона СМО обладает следующими приоритетами:
- На свободный выбор медучреждений и организаций для оказания услуг по договорам ОМС;
- На участие в аккредитации медучреждений;
- На определение размера страховых выплат по ДМС;
- На участие в разработке тарифов на конкретные мед. услуги;
- На предъявление иска в суды в отношении медучреждения или медработника на возмещение морального или физического ущерба, причиненного по их вине пациенту, застрахованному в СМО;
- На изучение мнения клиентов относительно доступности и качестве медицинских услуг;
- На получение вознаграждения за предоставление условий по договору о финансовом обеспечении ОМС.
Иностранные граждане и те, у кого нет гражданства, получают полис на определенный срок — пока действует их разрешение на временное проживание.
Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ.