Что такое ДМС? Плюсы и минусы системы добровольного медицинского страхования

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Что такое ДМС? Плюсы и минусы системы добровольного медицинского страхования». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

ДМС – что это такое? Добровольная медицинская страховка расширяет список медицинских услуг и дополняет государственную систему страхования. Наличие такого полиса даёт возможность получить квалифицированную помощь в частных учреждениях страны, которые не участвуют в обязательной программе медстрахования.

Существует два вида страховки ДМС:

1. Индивидуальное – когда полис оформляется страхователем по собственной инициативе. Добровольная страховка оформляется в выбранной страховой компании в дополнение к полису ОМС. Подбор необходимых услуг и расчёт её стоимости происходит в индивидуальном порядке. Иногда страховщики настаивают на предварительном обследовании потенциального клиента с целью выявить имеющиеся заболевания и предупредить мошенничество.
2. Коллективное – когда страховка распространяется на всех работников, трудящихся в компаниях, которые предоставляют возможность корпоративного медицинского страхования сотрудников. Такие программы дают определённые привилегии застрахованным лицам в разных областях медицины. На вредных производствах актуален регулярный осмотр работников стоматологом, лечение зубов за счёт страховки и возмещение лечения приобретённых профессиональных заболеваний. Также довольно часто работодатель страхует лиц, работающих на опасных объектах от несчастного случая. Кроме того, распространённая практика – получение путёвок на санаторно-курортное лечение по полису ДМС пожилыми сотрудниками и мамами с маленькими детьми.

Семейное страхование и полис добровольного медстрахования с франшизой – наиболее выгодные предложения для физических лиц.

Итак, что касается персональной страховки, условия и перечень медицинских услуг по ДМС согласовываются со страховщиком в индивидуальном порядке. Помимо этого, существуют базовые программы, рассчитанные на страхование определённых групп населения в соответствии с их потребностями. Среди них:

• страхование будущих мам на период беременности;
• страхование для детей;
• комплексное медицинское страхование;
• страхование на случай необходимости получения экстренной медицинской помощи.

При заключении договора на предоставление услуг по полису ДМС важно внимательно изучить его детали. Не стоит забывать, что объём предоставляемых услуг выбирает сам страхователь. Это и есть основное отличие ДМС от ОМС, где существует стандартная базовая программа, рассчитанная на оказание минимальной медпомощи, которая не подлежит изменениям.

Какими услугами можно дополнить полис?

Базовую программу добровольного медстрахования можно дополнить другими опциями, например, такими как:

• стоматологическая помощь (терапевтическая и хирургическая, приёмы и консультации специалистов, зубопротезирование, диагностика, физлечение.
• косметологические процедуры (лицевая хирургия, отбеливание зубов, консультации профильных специалистов, мануальная терапия).
• лечение критических заболеваний, например, онкологии, гепатитов;
• экстренная помощь при выявлении бешенства, столбняка, вирусного энцефалита и т.д.

Персональные опции подразумевают:

• расширение списка клиник;
• лечение за рубежом;
• зубопротезирование и т.д.

Что такое ДМС: как оформить, как пользоваться

Дополнительное медицинское страхование (ДМС) носит добровольный характер — это может быть инициатива как работодателя, так и самого гражданина. Обычно страховщик предлагает несколько программ и медицинских учреждений, а клиент сам выбирает поликлинику и список необходимых услуг. Например, в базовый комплект стоимостью около 20 тысяч рублей в год входит обслуживание в клиниках среднего уровня, консультации узких специалистов (не всех), ограниченное количество анализов и процедур (обычно не более 10 в год), физиопроцедуры. В полной программе может присутствовать дорогостоящая диагностика (например, томография), ведение беременности, услуги психотерапевта. Цена такого набора начинается от 100 тысяч рублей в год.

Страховые компании очень придирчиво относятся к выбору клиентов по ДМС. При наличии серьезных заболеваний вам могут увеличить стоимость полиса или вовсе отказать во включении в программу.

• Во Франции лечение оплачивается при помощи специальной карты-полиса ОМС — Carte Vitale. Услуги врача покрываются государством на 70-100%, лекарства — на 15-100%.
• Примерно 600 тысяч граждан Швеции пользуются частными полисами ДМС, которые оплачивает работодатель.
• У 95% населения Китая есть медицинская страховка, но она не покрывает большинство услуг больниц. Лечение серьезного заболевания может обанкротить среднестатистическую семью.
• У 10% американцев нет медицинской страховки — эти граждане США могут рассчитывать на бесплатное лечение только в экстренных случаях.
• В Японии медицинская страховка обязательна, при этом граждане самостоятельно покрывают около 30% от стоимости лечения.
• Около 85% населения Германии предпочитает пользоваться услугами частных страховых компаний. Малоимущим полис оплачивает государство.

Стоимость полиса (таблица страховых)

Примерная стоимость стандартных программ ДМС в вышеперечисленных компаниях приведена в табличной форме.

№ п/п	Название СК	Перечень оказываемых по ДМС услуг	Сумма страховой премии (тыс.руб.)
Прием специа-листа	Анализы	Стоматолог	Выезд врача на дом	Скорая помощь	Экстренная госпита-лизация
1	СОГАЗ	+	+	+	+	+	+	50000
2	РЕСО-ГАРАНТИЯ	+	+	+	+	+	+	44100
3	АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ	+	+	+	+	–	–	28030
4	ИНГОССТРАХ	+	+	+	+	–	–	26980
5	АЛЬЯНС							19080
6	РОСГОССТРАХ	+	+	+	+	–	–	17407
7	ЖАСО							16650
8	ГРУППА РЕНЕССАНС СТРАХОВАНИЕ	+	+	+	+	–	–	17760
9	ВСК	+	+	+	+	+	+	37833
10	ВТБ СТРАХОВАНИЕ	+	+	+	+	+	+	35620
11	СОГЛАСИЕ	+	+	+	+	–	–	15950

В чем сходства и различия трех видов страхования

Полис ДМС существенно отличается от страховки от несчастных случаев и СОЗ. ДМС не предусматривает выплату страховой суммы в случае заболевания. Оплачиваются именно лечение и диагностика, медицинское обслуживание в ограниченном количестве клиник. Не нужно платить каждый раз за визит к доктору: услуги, входящие в перечень, совершенно бесплатны.

Страхование от несчастного случая — другой вариант страхования. Его отличие в том, что при наступлении страхового случая производится единовременная страховая выплата в предусмотренном договором размере. Диагностика и анализы страховщиком не оплачиваются — нельзя предугадать, когда произойдет несчастный случай. Страховыми случаями чаще всего считаются временная или постоянная, полная или частичная потеря трудоспособности, смерть в результате несчастного случая, травмы и инвалидность.

Страхование от СОЗ является еще более узким видом медицинской страховки. При этом, как правило, именно расходы на лечение или реабилитацию в случае наступления СОЗ являются самыми значительными, ведь речь идет о трансплантации органов, реабилитации после инсульта или инфаркта, лечении онкологии. Нужно обращать внимание на предусмотренные договором ограничения и исключения: например, страховщик может оплачивать лишь операции на сосудах и сердце.

Важно! Разница очевидна: ДМС предусматривает только организацию и оплату лечения в конкретных клиниках, и деньги за оказанные медицинские услуги получает именно медицинское учреждение. Страхование от СОЗ и несчастных случаев предусматривает выплаты именно застрахованному лицу при наступлении конкретного страхового случая, однако при этом может включать в себя также оплату лечения, в том числе за границей.

На рынке медицинского страхования сейчас представлено множество видов ДМС. Обычно страховщики предлагают такие страховые программы (с соответствующим набором услуг), как:

• амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
• стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство;
• скорая медицинская помощь;
• стоматология;
• услуги врача на дому;
• эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом. Кроме того, специальные программы ДМС действуют для беременных женщин и детей.

Взносы на обязательное медицинское страхование

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются страхователями, а именно:

• за неработающих граждан — региональные органы власти и органы местного самоуправления;
• за работающих граждан — работодатель, организация или индивидуальный предприниматель;
• индивидуальные предприниматели работающие единолично;
• нотариус;
• адвокат;
• физические лица, нанявшие работника.

Ставки страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в 2013 году 1. Для всех страхователей (за исключением указанных ниже):

База для начисления страховых взносов	Тариф страхового взноса
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
В пределах 568 000 рублей	5,1 процента
Свыше 568 000 рублей	0,0 процента

Список страховых случаев

Базовый перечень услуг обязательного медстрахования включает:

• медико-санитарную помощь;
• скорую медицинскую помощь;
• профилактическую помощь.

Федеральный закон N 326 регламентирует список случаев, в которых осуществляется помощь в рамках базовой программы ОМС:

список бесплатных услуг

1. инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза;
2. появления новообразований;
3. болезней эндокринной системы;
4. отдельные болезней имунной системы;
5. болезней нервной системы;
6. нарушения обмена веществ;
7. болезни крови;
8. болезней системы кровообращения;
9. болезней уха;
10. болезней глаз;
11. болезней органов дыхания;
12. болезней органов пищеварения;
13. болезней мочеполовой системы;
14. заболеваний кожи;
15. болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей;
16. травм, отравлений, обморожений;
17. беременности, родов, послеродового периода и аборта;
18. пороков развития (врожденных аномалий);
19. хромосомных нарушений;
20. отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Комитет по здравоохранению РФ регламентировал перечень медуслуг, которые позволяет получить обязательная медицинская страховка. К ним относятся:

• стоматологические;
• онкологические;
• профилактические (к которым можно отнести так же и вакцинацию);
• обеспечение лекарственными средствами;
• амбулаторное и стационарное лечение.

Кроме проблем со здоровьем, основанием для получения бесплатных медицинских услуг может быть беременность. Бесплатной должна быть помощь в случае необходимости прерывания беременности, родов и послеродовой реабилитации.

Как уже было сказано, оформить страховку ДМС можно самостоятельно или через работодателя. В каждом случае оформлению договора предшествует этап поиска подходящего страховщика. Для работодателя обязательным является издание приказа о процедуре, разработка Положение по ДМС, заключение соглашений с сотрудниками. Работникам же рекомендуется перед тем, как поставить свою подпись в полисе, ознакомиться с условиями в соглашении.

Для физического лица обязательно соблюдение возрастного условия. Полис может оформить лицо, которому исполнилось 18 лет, но не больше 75 лет, это может быть также иностранец. Следует иметь в виду, что страховщик имеет право отказать в обслуживании при наличии хронических заболеваний. Оформляется полис добровольного медицинского страхования около 20 дней. Обязательной процедурой является заполнение анкеты и предоставление паспорта.

В некоторых случаях специалисты СК могут затребовать справку о состоянии здоровья. На основании результата будет приниматься решение о заключении договора. Иностранцы заполняют еще миграционную карту, оформляют справку об учете в федеральной миграционной службе. Если такой страхователь трудоустроен, работодатель берет все заботы в отношении этих требований на себя.

Первым делом стоит отметить: то, что входит в ДМС, всегда определяется индивидуальным договором между страховой компанией и страхователем (вами либо вашим работодателем). По договоренности отдельные услуги могут добавляться в программу или исключаться из нее.

Но чтобы иметь представление о том, что дает страховой полис ДМС, можно рассмотреть примерные планы покрытия. Обычно выделяют базовый, расширенный и полный варианты.

В базовый полис входят:

• возможность лечиться в строго оговоренном круге клиник;
• обычное амбулаторное лечение, но без необходимости сидеть в очереди;
• вызов частной скорой и врача на дом (*);
• визиты к редким специалистам вроде маммолога, дерматолога;
• диагностические процедуры и сдача анализов (*);
• физиотерапевтические процедуры (*);
• госпитализация в частные медицинские учреждения или комфортные палаты государственных больниц, если есть угроза жизни;
• оплата лекарств, назначенных врачом;
• некоторые стоматологические услуги;
• оформление больничного.

Услуги, помеченные звездочкой (*), обычно ограничены по количеству. Например, можно сдавать анализы не более десяти раз в год, госпитализироваться раз в год, вызывать частную скорую не чаще раза в месяц. За превышение установленных лимитов страховая не заплатит, придется платить из своего кармана. Услуги некоторых узких специалистов полис ДМС может не покрывать.

Если вы выбираете расширенный вариант покрытия:

• разрешается обращаться в большее количество клиник;
• нет ограничений на число анализов и физиопроцедур;
• госпитализация возможна не только при угрозе жизни, но и в плановом порядке (например, чтобы пройти курс капельниц);
• больше узких специалистов;
• есть страхование на период командировок, выезда в отпуск;
• предусмотрена вакцинация от гриппа;
• возможны медосмотры, лечение в санаториях;
• предоставляются консультации личного врача по телефону — можно позвонить в любой момент, в том числе чтобы спросить, надо ли идти в больницу с такими жалобами.

Такой вариант будет стоить дороже базового, но и преимуществ больше. Работодатель оформляет подобный полис более ценным сотрудникам, например руководителям среднего звена. А топ-менеджеры и высшее руководство получают полную программу.

В полном добровольном медицинском страховании предусмотрены (вдобавок к перечисленному):

• лечение в дорогостоящих и известных частных клиниках;
• покрытие дорогих исследований вроде томографии;
• стационарное лечение по плановым и экстренным показаниям в VIP-палатах;
• наблюдение во время беременности, родовспоможение;
• психотерапевтические услуги;
• лечение и диагностика в зарубежных клиниках.

Справочная информация

Основные термины в сфере страхования следующие:

Страхователь — физическое или юридическое лицо, уплачивающее страховые взносы и вступающее в конкретные страховые отношения со страховщиком.

Застрахованный — тот, кому предназначены страховые выплаты в случае наступления у него страхового случая (лицо, чье имущество, жизнь, здоровье, ответственность являются объектами страховой защиты и указываются в страховом полисе). Застрахованный и страхователь не обязательно являются одним и тем же лицом.

Страховой случай — фактически наступившее страховое событие, предусмотренное договором страхования, в результате которого нанесен вред объектам страхования и с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

Страховщик, страховая компания, страховое общество — юридическое лицо, специально созданное для осуществления страховой деятельности и получившее в установленном порядке государственную лицензию на осуществление такой деятельности на территории РФ.

Страховая выплата (страховое возмещение) — сумма, выплачиваемая страховщиком страхователю в возмещение убытков, вызванных наступлением страхового случая, предусмотренного договором страхования.

Страховое покрытие — перечень рисков, от которых защищает договор страхования.

Страховая сумма (страховое покрытие) — сумма, в пределах которой страховщик несет ответственность перед страхователем по договору страхования.

Страховой полис — документ установленного образца, выдаваемый страховщиком страхователю в удостоверение заключенного договора страхования.

Выгодоприобретатель — лицо, в пользу которого заключен договор страхования. В случае если выгодоприобретатель не назначен, выплата страхового обеспечения производится наследникам застрахованного по закону (по договорам личного страхования).

Выкупная сумма — сумма, выплачиваемая застрахованному лицу в случае досрочного расторжения договора страхования.

Виды добровольного медстрахования

Существуют разные классификации ДМС, приведем основные.

1 По отношению к системе обязательного медстрахования:

• замещающее – используется вместо ОМС. В эту категорию попадает добровольное страхование людей, не участвующих в системе ОМС из-за высоких доходов, неофициально трудоустроенных или безработных, не вставших на учет в органах занятости и не получивших полис ОМС.
• параллельное – позволяет получать медуслуги, не входящие в программу госгарантий системы ОМС. Это, например, многие стоматологические услуги, реабилитационные процедуры, санаторно-курортное лечение, приобретение лекарств и так далее.
• расширенное – частично замещает (на более высоком уровне) услуги, оказываемые в рамках ОМС. Например, при госпитализации застрахованного определяют в платную палату с улучшенным питанием. Прийти к узкому специалисту можно не только в свою поликлинику, но и в один из нескольких указанных в полисе медцентров, причем прием ведется без очереди.

2 По форме оплаты получаемых в рамках ДМС услуг.

• компенсационное ДМС – застрахованный сам оплачивает медицинские процедуры, а затем страховая компания оплачивает предоставленные чеки и другие платежные документы из медучреждений. Такая страховка часто практикуется для топ-менеджеров крупных компаний, у которых есть средства для самостоятельной оплаты, а уровень компенсационных платежей высок за счет существенных отчислений работодателя страховщику по договору ДМС.
• возвратное ДМС – страхователь (работодатель) единовременно вносит оговоренную в полисе сумму, а затем при возникновении у работников страховых случаев средства берутся из нее, остатки за вычетом премии страховой компании по истечению срока могут быть возвращены страхователю. Сейчас такая схема практически не используется, поскольку страхователю она невыгодна.
• невозвратное ДМС – если сумма страховых взносов полностью не вычерпана, но страховые случаи имели место, возврата оставшихся средств не происходит. Это стандартное условие современных страховщиков. В нем заключена сама суть страхования – неравномерность выплаты страхователям при равных взносах за один и тот же продукт. Проще говоря, сегодня заплатил ты, завтра выплатят тебе.

Как снизить цену полиса

Стоимость индивидуального полиса ДМС довольно велика, и во многих случаях покупка такой услуги оказывается нецелесообразной просто потому, что вы столько же потратите на разовые посещения медучреждений. Но есть способы уменьшить расходы на добровольное медстрахование и сделать его более выгодным для себя.

1 Тщательная оценка возможных страховых случаев.

Проанализируйте свои взаимоотношения с медцентрами за последние год-два: сколько раз вы обращались к врачам, к каким именно, сколько на это потратили, какие расходы у вас были на сопутствующие услуги (диагностика, физиотерапия, процедуры и т.д.). Составьте список самых важных для вас направлений, сравните с предложениями страховых компаний. Выберите те предложения, которые ближе всего к вашему списку. Если страховой продукт допускает замену «предустановленных» услуг другими по желанию клиента, воспользуйтесь этой опцией. Так вы не потратите свои деньги на услуги, которыми никогда не воспользуетесь.

2 Покупка полиса «без пафоса».

Для страховой компании продажа индивидуальных полисов – не слишком выгодный бизнес, поэтому страховщики стремятся наполнить его продуктами с высокой добавленной стоимостью. Лечением в дорогих клиниках, консультациями специалистов с мировым именем, нишевыми услугами, которые стоят дорого, а пользуются ими мало. Особенно часто такая стратегия применяется в крупных городах, где есть серьезный спрос на статусное медобслуживание. Но если вы не собираетесь хвастаться перед друзьями: «Ходил сдавать анализы, встретил Киркорова», то при заключении договора можно оставить в перечне медучреждений добротные, но не элитные (например, у «Ресо» есть целых 5 категорий клиник, примерно такая же система у «Согаза» и «Ингосстраха») и обойтись без статусных, но ненужных вам услуг.

3 Отказ от стоматологических услуг.

Это самый простой способ снизить цену полиса ДМС почти вдвое. Стоматологическое обслуживание составляет значительную долю стоимости страховки из-за дороговизны таких услуг. Необходимо просчитать ежегодные расходы на лечение и протезирование зубов и определиться: так ли уж важен вам «абонемент» или можно обойтись разовыми посещениями стоматолога, сэкономив приличную сумму на страховых взносах. Говорят, кое-где есть даже приличные «бесплатные» (работающие по ОМС) стоматологические поликлиники, к которым можно прикрепиться и получать основные услуги без оплаты, а за комфорт доплачивать, но существенно меньше, чем при ДМС. Проверьте таковые в вашем городе.

Похожие записи:

• Налог при продаже квартиры, налог на продажу в 2023 году
• Присвоение звания профессора ВАК
• Нужна ли лицензия для ветеринарной клиники